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長三角跨省異地就醫門診費用直接結算(經驗挑戰與治理路徑)/健康長三角理論與實踐叢書

  • 作者：張錄法//李力|責編:徐唯|總主編:嚴雋琪
  • 出版社：上海交大
  • ISBN：9787313279149
  • 出版日期：2023/05/01
  • 裝幀：平裝
  • 頁數：210
人民幣：RMB 69 元      售價：元
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內容大鋼
    本書系「健康長三角理論與實踐叢書」之一。異地就醫「結算煩」的問題長期存在，為解決群眾的這一急難愁盼問題，長三角地區于2018年率先開展異地就醫門診費用跨省直接結算試點。本書從門診費用跨省直接結算的問題緣起、歷史沿革、時代機遇、政策內涵、實施效果、現存問題等方面，對長三角的試點做了全面的介紹與分析，並在梳理借鑒國際相關成功經驗的基礎上，對門診費用跨省直接結算在長三角乃至全國的進一步推進提出了短期、中期和長期優化建議。本書適合衛生健康領域尤其是醫療保障領域的學者、研究人員和從業者參考閱讀。
作者介紹
張錄法//李力|責編:徐唯|總主編:嚴雋琪
目錄
第一章  異地之痛
  一、異地就醫結算問題的產生與危害
    （一）異地就醫結算問題的產生
    （二）異地就醫不能直接結算帶來的危害
  二、長三角破解醫保結算異地之痛的迫切意願
    （一）人口流動十分頻繁，長三角異地就醫需求龐大
    （二）醫療資源分佈不均，長三角跨省就醫吸引力強
    （三）異地參保比例不高，長三角跨省結算問題突出
第二章  長期探索
  一、委託代理結算階段（2008—2010年）
    （一）委託代理結算模式的內涵及推行進程
    （二）委託代理結算模式及比較分析
    （三）長三角區域委託代理結算模式範圍不斷擴大
    （四）委託代理結算模式的優勢與不足
  二、部分城市實現互聯網實時結算階段（2010—2016年）
    （一）互聯網實時結算模式的內涵
    （二）長三角各城市推廣互聯網實時結算模式的進程
    （三）長三角跨省異地就醫互聯網實時結算模式的優勢與不足
  三、長三角跨省異地就醫住院費用直接結算階段（2016—2018年）
    （一）優先推進長三角跨省異地就醫住院費用直接結算的原因
    （二）長三角各城市推進異地就醫住院直接結算的進程
    （三）長三角跨省異地就醫住院費用直接結算政策分析
第三章  時代機遇
  一、國家發展向「以人民為中心」轉變
    （一）「以人民為中心」成為新時代中國發展的核心思想
    （二）黨和國家高度重視保障人民的健康福祉
    （三）組建國家醫療保障局，政府醫保職能得到切實加強
  二、國家醫保體系改革進入新階段
    （一）全民覆蓋，我國全民醫保改革已取得巨大成就
    （二）制度整合，全國醫療保障公平性獲得大幅提升
    （三）走向統一，門診跨省結算成為醫保改革新靶點
  三、長三角一體化進程加速促進跨省合作
    （一）長三角區域一體化發展由來已久
    （二）長三角一體化上升成為國家戰略
    （三）為異地門診結算按下「快進鍵」
  四、信息技術發展打破跨省直結技術壁壘
    （一）電腦性能不斷提高，為醫保跨省直結提供硬體基礎
    （二）網路技術的不斷發展，促進醫保跨省互聯與實時結算
    （三）數據處理能力不斷升級，大數據助力醫保現代化治理
第四章  攻堅克難
  一、長三角開展跨省異地就醫門診費用直接結算試點及擴圍過程
    （一）試點探索階段
    （二）試點擴圍階段
    （三）全覆蓋提質增效階段
  二、試點遇到的主要困難與解決措施
    （一）不同主體間協同困境與解決措施
    （二）聯網結算信息平台遇到的挑戰與解決措施
  三、長三角異地就醫門診費用直接結算的最新進展
    （一）政策的進展
    （二）當前長三角跨省異地就醫政策的規定與流程

  四、長三角異地就醫門診費用直接結算試點的創新舉措
    （一）創新工作機制，構建跨部門、跨區域協同平台
    （二）信息互聯互通，打造醫保異地門診結算系統
    （三）先試點后推廣，逐步推動異地結算政策落地
    （四）基於制度規範，持續優化簡化門診結算方案
第五章  初見成效
  一、資料來源與統計方法
    （一）資料來源
    （二）統計方法
  二、長三角異地門診直接結算試點取得的總體進展
    （一）城市機構全面覆蓋
    （二）受益人數顯著增加
    （三）便利程度切實提高
    （四）醫療資源配置優化
  三、試點前後異地門診就醫與結算的變化情況分析
    （一）推行順利，政策惠及越來越多參保人
    （二）患者受益，精準滿足參保人分層需求
    （三）有序可控，結算便利並未引發「虹吸」現象
第六章  現存障礙
  一、門診慢特病未全面覆蓋
    （一）門診慢特病就診頻次相對更高
    （二）門診慢特病未全面實現直接結算
    （三）門診慢特病病種範圍不統一
  二、各地醫療保障政策仍不統一
    （一）各地醫療保障政策不盡相同
    （二）醫保信息缺乏統一標準
    （三）待遇倒掛導致居民報銷投機
  三、直接結算平台不穩定
    （一）結算平台信息鏈路複雜
    （二）結算系統穩定性較差
    （三）結算核查反饋效率低
    （四）管理人員隊伍薄弱
  四、異地就醫監管仍需加強
    （一）異地醫保患者「過度醫療」風險更高
    （二）就醫地監管機構監管動力不足
    （三）參保地監管機構監管能力薄弱
  五、居民政策知曉度不高
    （一）政策宣傳途徑單一
    （二）老年人政策知曉度相對更低
    （三）政策解讀方式片面
第七章  他山之石
  一、全國統一模式
    （一）英國模式
    （二）德國模式
  二、地方分治模式
  三、統分結合模式
  四、主要發達國家異地就醫結算經驗總結及對我國的啟示
    （一）經驗比較與總結
    （二）啟示與借鑒
第八章  未來展望

  一、短期優化措施
    （一）打通數據壁壘，實現信息互聯互通
    （二）推進數字轉型，完善醫保經辦服務
    （三）加大政策宣傳，普及異地結算政策
  二、中期完善建議
    （一）推進醫保基金的監管創新
    （二）統一區域異地結算政策
    （三）長期異地居住人員的就醫地同質化管理
  三、長期發展展望
    （一）推進跨區域分級診療
    （二）探索醫保的全國統籌
參考文獻
索引

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