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甘肅省護理文書書寫規範

  • 作者：編者:韓琳//岳淑琴|責編:李雨淇
  • 出版社：蘭州大學
  • ISBN：9787311070335
  • 出版日期：2026/06/01
  • 裝幀：平裝
  • 頁數：239
人民幣：RMB 68 元      售價：元
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內容大鋼
    《甘肅省護理文書書寫規範》是基於全省臨床護理工作，以提升護理質量、確保患者安全、規範護理行為為目的，由甘肅省護理質控中心組織全省護理知名專家制定的一套詳盡指南。本規範參考了廣泛的護理實踐經驗和最新指南、標準，旨在統一和規範全省各級醫療機構護理文書的書寫與管理，並通過對護理文書進行結構化調整，在提升護理文書準確性的同時，降低臨床護士工作負荷。
作者介紹
編者:韓琳//岳淑琴|責編:李雨淇
目錄
第一章 護理文書概述及基本要求
  一、概述
  二、護理文書書寫原則
  三、護理文書記錄範圍
第二章 護理評估單書寫要求及格式
  第一節 入院評估
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、入院評估單
    四、自理能力評估
  第二節 跌倒/墜床風險評估
    一、定義
    二、適用人群
    三、注意事項
    四、成人住院患者跌倒/墜床風險評估及預防措施
  第三節 壓力性損傷風險評估
    一、壓力性損傷風險評估
    二、壓力性損傷評估及上報
    三、傷口評估及護理
    四、失禁性皮炎護理
  第四節 血栓風險評估
    一、適用人群
    二、評估工具
    三、預防措施及健康教育
  第五節 鎮靜評估
    一、躁動-鎮靜量表(RASS)
    二、Ramsay鎮靜評分表
    三、鎮靜-躁動評分(SAS)
  第六節 疼痛評估
    一、ICU疼痛評估
    二、癌性患者疼痛評估
    三、圍手術期鎮痛
  第七節 窪田飲水試驗
    窪田飲水試驗評估法
  第八節 格拉斯哥評分表
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分量表
  第九節 肌力評估
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、肌力分級及評估表
  第十節 出院評估
    一、適用人群
    二、出院評估
第三章 健康宣教單書寫要求及格式
  第一節 入院、出院患者健康宣教
    一、入院宣教
    二、出院宣教
  第二節 檢查、檢驗健康宣教

    一、檢查
    二、檢驗
  第三節 圍手術期健康宣教
    一、術前部分
    二、術中部分
    三、術後部分
  第四節 介入手術圍手術期指導
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、介入手術圍手術期指導
  第五節 住院須知告知書
    一、適用人群
    二、患者入院須知
  第六節 保護性約束知情同意書
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、保護性約束知情同意書
  第七節 特需服務知情同意書
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、患者特需服務知情同意書
第四章 護理記錄單書寫要求及格式
  第一節 一般護理記錄單
    一、一般護理記錄單的定義
    二、書寫注意事項
    三、護理記錄單書寫內容
  第二節 危重患者護理記錄單
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、危重患者護理記錄書寫
  第三節 出入量記錄單
    一、總則
    二、基本要求
    三、記錄內容與分類
    四、記錄格式與方法
    五、注意事項
    六、監督與考核
  第四節 血糖、血酮記錄單
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、血糖、血酮記錄單
  第五節 輸血護理記錄單
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、輸血護理記錄單
第五章 患者交接護理記錄單書寫要求及格式
  第一節 手術患者轉運交接單
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、手術患者轉運交接單

  第二節 患者轉運交接單
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、患者轉運交接單
第六章 其他普適文書書寫要求及格式
  第一節 生命體征單
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、生命體征單
  第二節 交班報告
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、病區護理交班報告
第七章 專科護理文書書寫要求及格式
  第一節 ICU專科
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、ICU專科護理記錄單
    四、ICU專科護理記錄單填表說明
  第二節 神經專科
    神經專科危重症患者護理記錄單
  第三節 急診專科
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、常用危重症評分
    四、急診科搶救室護理記錄單
  第四節 兒科專科
    一、患兒入院評估單
    二、兒童跌倒/墜床風險評估及預防措施
    三、新生兒入院評估單
    四、兒科護理高風險患兒知情同意書
    五、新生兒皮膚風險評估表
    六、兒科經外周穿刺中心靜脈置管(PICC)護理記錄單
  第五節 產科專科
    一、待產記錄單
    二、催產素觀察記錄單
    三、分娩記錄單
    四、新生兒出生記錄單
    五、新生兒轉運交接單
    六、引產記錄單
  第六節 麻醉科專科
    一、麻醉恢復室記錄單
    二、改良Aldrete評分量表
  第七節 手術室專科
    一、手術室術前訪視單
    二、手術患者交接單
    三、手術室計費單
    四、手術室手術護理粘貼單
    五、手術護理記錄單
    六、手術敷料及一次性物品清點單

    七、手術器械清點單
  第八節 血液凈化專科
    一、血液透析(濾過)護理記錄單
    二、持續性腎臟替代治療(CRRT)護理記錄單
    三、血漿置換(PE)/血漿吸附(PA)治療護理記錄單
    四、透析用血管通路評估單書寫要求及格式
  第九節 精神衛生科
    一、醫院焦慮抑鬱量表(HADS)
    二、護士用住院患者觀察量表(NOSIE)
    三、躁狂狀態評定量表(BRMS)
    四、衝動行為干預治療評估單
    五、精神科監護記錄
    六、精神衛生科住院患者陪護知情同意書
  第十節 燒傷科專科
    一、適用人群
    二、注意事項
    三、抗休克輸液記錄單
參考文獻

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