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56例典型護理不良事件案例剖析(第2版)

作者：編者:魏麗麗//修紅//趙林//脫淼|責編:郝文娜
出版社：科學
ISBN：9787030851406

出版日期：2026/03/01
裝幀：平裝
頁數：217

人民幣：RMB 98 元售價：元

內容大鋼

本書重點介紹了56例護理不良事件發生的過程，從系統、制度、流程等方面查找事件發生的原因，本書案例涵蓋藥物事件、導管事件、壓力性損傷、藥物外滲、跌倒墜床、燙傷、醫療器械使用、信息安全管理及其他常見風險領域。每個案例按事件經過、事件時間序列表、原因分析、整改措施、效果評價及追蹤記錄六大模塊進行剖析。

作者介紹

編者:魏麗麗//修紅//趙林//脫淼|責編:郝文娜

第1章  藥物事件典型案例剖析
  一、搶救患者過程中藥物配製錯誤
  二、護士未進行身份識別輸錯液體
  三、特殊藥物配製后超過儲存時間
  四、兩種藥物使用三通連接出現配伍禁忌
  五、三通轉向錯誤導致藥物靜脈滴注時機錯誤
  六、頭孢類抗生素過敏史患者使用頭孢唑林鈉靜脈滴注
  七、皮下注射藥物噴濺
  八、霧化吸入治療時未加霧化葯
  九、藥物劑量計算錯誤
  十、未按要求服用瀉藥
  十一、門診轉急診患者口服藥劑量錯誤
  十二、滴耳抗生素溶液用法錯誤
  十三、換床導致護士發錯葯
  十四、護士執行已取消醫囑
  十五、發錯滴眼液
  十六、實習護生更換液體錯誤
第2章  導管事件典型案例剖析
  十七、留置針延長管斷裂
  十八、耐高壓雙腔PICC導管堵塞
  十九、帶呼吸機患者CT檢查轉運途中氣管插管脫管
  二十、新生兒氣管插管型號不符導致脫管
  二十一、規培護士股靜脈封管后未安裝肝素帽
  二十二、漏執行留置胃管醫囑
第3章  壓力性損傷事件典型案例剖析
  二十三、無創呼吸機鼻塞導致皮膚壓力性損傷
  二十四、搶救后發生院內壓力性損傷
  二十五、術后發生院內壓力性損傷
  二十六、低蛋白血症患者發生1期壓力性損傷
第4章  藥物外滲事件典型案例剖析
  二十七、多巴胺藥物外滲
  二十八、小兒輸注丙種球蛋白外滲
  二十九、化療藥物外滲
  三十、CT動態增強檢查患者靜脈注射對比劑外滲
第5章  跌倒墜床事件典型案例剖析
  三十一、患兒發生墜床
  三十二、衛生間防滑墊移位造成患者跌倒
  三十三、夜間患者跌倒
  三十四、患者如廁跌倒
  三十五、認知障礙患者跌倒
  三十六、肌力減退患者站立跌倒
第6章  燙傷事件典型案例剖析
  三十七、患兒打翻熱水杯燙傷
  三十八、使用熱水袋燙傷
第7章  醫療器械事件典型案例剖析
  三十九、輸液泵泵速調節錯誤
  四十、輸液泵故障導致速度異常
  四十一、婦科手術未準備宮腔鏡檢查鏡頭
  四十二、內鏡治療時損壞支氣管鏡
第8章  信息安全管理事件典型案例剖析

  四十三、自助住院患者名字填寫錯誤
  四十四、分娩產婦信息填寫錯誤
  四十五、冒名使用他人信息住院
  四十六、多卡並行致標本信息無法獲取
第9章  其他事件典型案例剖析
  四十七、術后膽囊標本遺漏送檢
  四十八、血氣標本被損壞
  四十九、護士看錯乙肝化驗單結果
  五十、未及時松解止血帶
  五十一、孕婦臨產觀察不規範
  五十二、灌腸收費錯誤
  五十三、手術患者轉運錯誤
  五十四、術後患者手腕帶佩戴錯誤
  五十五、術后譫妄狀態患者跳樓未遂
  五十六、使用陪護椅不當導致家屬手指外傷
參考文獻
附錄
  附錄一  特殊病種患兒圍手術期管理規範
  附錄二  腦疝伴低蛋白血症患者壓力性損傷預防措施

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