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患者安全(嚴重醫療不良事件的調查與報告)(精)/醫學人文與醫院管理譯叢

  • 作者：(英)拉塞爾·凱爾西|責編:方金林|譯者:王岳//宋奇繁
  • 出版社：科普
  • ISBN：9787110104507
  • 出版日期：2023/01/01
  • 裝幀：精裝
  • 頁數：242
人民幣：RMB 139 元      售價：元
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內容大鋼
    本書引進CRC出版社，通過案例研究來解釋如何識別嚴重醫療不良事件，如何進行根本原因分析，以及何時適用坦誠的義務。本書共分為15章，作者通過真實案例說明知識要點，儘力提供全面細緻的內容，使讀者能夠「走進」一個經驗豐富的醫療不良事件調查員的頭腦，詳細了解醫務人員如何進行調查、如何深入思考、如何處理不同領域的挑戰，以及如何處理和解決調查過程中可能面臨的諸多問題和困境。本書旨在作為技術信息手冊和最佳實踐指南，幫助同行進行嚴重醫療不良事件調查，以及在深入調查醫療不良事件后撰寫並整理報告，適合醫療領域各類從業人員參考閱讀。
作者介紹
(英)拉塞爾·凱爾西|責編:方金林|譯者:王岳//宋奇繁
目錄
第1章  概述：為什麼我們會漏診闌尾炎
第2章  根本原因分析：背景和語境
  一、根本原因分析和監管機構
  二、不應發生的不良事件
  三、調查的七項原則
第3章  如何鑒別嚴重醫療不良事件
  一、識別和監管機構
  二、獲取信息不全時，報告時間表將有助於調查員做出決策
  三、定義和指導
  四、報告的其他原因
  五、宣布不良事件的誘因
  六、因果關係：大海撈針
  七、代理確認因果關係：傳統方法
  八、意想不到的不良後果
  九、識別嚴重不良事件的結構化方法：嚴重不良事件識別工具
  十、嚴重不良事件識別工具
  十一、使用嚴重不良事件識別工具創建以安全為中心的學習文化
第4章  使用嚴重不良事件識別工具鑒別嚴重不良事件病例研究
  一、初步證據
  二、病例研究
  三、病例研究：阿諾德，2015年10月22日
第5章  投訴文化：公開、坦誠和指責
  一、坦誠責任
  二、無責文化
  三、處理責任
  四、訴訟：房間里的「大象」
  五、道歉和補救措施
  六、解決衝突
第6章  根本原因分析（一）：發生了什麼、收集證據堅持這個過程
第7章  根本原因分析（二）：發生了什麼、護理和服務交互問題
  一、是否存在問題，是否存在護理交互問題
  二、明顯的護理或服務交互問題
  三、誤診是否為護理交互問題
  四、明確並澄清護理和服務交互問題
  五、變化分析
  六、難以建立「常規」：名義群體法
  七、總結
第8章  根本原因分析（三）：理解為什麼
  一、促成因素分析
  二、NP5A促成因素框架分類
  三、研究結果
  四、NHS路徑：駕駛車輛
第9章  理解為什麼：系統因素
  一、吉卜林醫生：放眼全局
  二、服務中的系統性風險因素
第10章  人為因素（一）：強化經驗的關鍵
  一、獨自工作與團隊合作
  二、人類如何思考
  三、拉斯穆森與理性：我們如何學習執行任務
  四、丹尼爾·卡尼曼：我們如何思考和做出判斷

  五、我們不知道的東西會傷害我們：鄧寧-克魯格效應和拉姆斯菲爾德效應
第11章  人為因素（二）：態勢評估和高壓環境
  一、在不良事件分析中使用態勢評估：增加階段四
  二、檢驗你的理論
  三、團隊合作
  四、溝通
  五、權力梯度
  六、心理模型
  七、筒倉式思維
  八、群體思維
第12章  根本原因
  一、如何解決根本原因問題
  二、確定根本原因
第13章  經驗和建議
  一、三個常見錯誤
  二、從臨床不良事件中發現經驗：簡單的方法
  三、將促成因素轉化為經驗
  四、從經驗到建議
  五、從建議到解決方案
第14章  解決方案設計和不斷變化的文化
  一、防止傷害的屏障
  二、使用屏障分析確定可實現的解決方案
  三、可衡量的建議：展示影響
第15章  撰寫報告
  一、八條簡單規則：報告編寫基礎
  二、報告格式：必備和應有的格式
  三、敘述風格：流暢，講得通
  四、揭示分析
  五、樣本報告：處理護理提供問題、促成因素和根本原因
  六、英國國家衛生與臨床優化護理研究所關於變化分析工具的發熱評估指南
  七、變化分析
  八、未咨詢兒科意見
  九、促成因素
  十、未能轉診兒科服務：人為因素分析
  十一、總結
錄附  術語介紹

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