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病曆書寫規範/浙江省醫療機構管理與診療技術規範叢書

作者：編者:梁廷波|總主編:張平
出版社：浙江大學
ISBN：9787308184731

出版日期：2018/11/01
裝幀：平裝
頁數：230

人民幣：RMB 60 元售價：元

內容大鋼

梁廷波主編的《病曆書寫規範》為「浙江省醫療機構管理與診療技術規範叢書」之一本，第一版中。病歷是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和系統記錄。病歷在臨床醫療、教學科研、醫院管理、法律法規、疾病預防以及社會醫療保險等諸多方面都起到重要作用。因此，病曆書寫規範化是非常重要的，既是醫學不斷發展的客觀要求和必然趨勢，也是培養臨床醫務人員科學的思維方式、提高其專業技術水平、考核其實際工作能力的有效途徑，同時更是廣大醫務人員依法行醫的具體體現。

作者介紹

編者:梁廷波|總主編:張平

第一部分  書寫規範
  第一章  總論
    第一節  基本概念
    第二節  病歷的作用
    第三節  病曆書寫與列印病歷的基本要求
    第四節  病歷的發展趨勢
  第二章  住院病曆書寫規範
    第一節  入院記錄
    第二節  病程記錄
    第三節  出院記錄
    第四節  死亡記錄
    第五節  死亡病例討論記錄
    第六節  診療知情同意書
    第七節  醫囑
    第八節  輔助檢查報告單
    第九節  病案首頁內容及填寫要求
    第十節  醫學術語縮寫規定
    第十一節  病歷排序
  第三章  專項病曆書寫規範
    第一節  麻醉病歷
    第二節  日間病歷
    第三節  門(急)診病歷
    第四節  急診留搶餾觀病歷
    第五節  產科病歷
    第六節  兒科病歷
    第七節  精神科病歷
  第四章  護理文書書寫規範
    第一節  總則
    第二節  各類記錄單的書寫要求
  第五章  中醫病曆書寫規範
    第一節  概述
    第二節  入院記錄
    第三節  病程記錄
    第四節  出院記錄
    第五節  死亡記錄
    第六節  死亡病例討論記錄
    第七節  醫囑
    第八節  輔助檢查報告單
    第九節  住院病歷排列順序
    第十節  門(急)診病歷
第二部分  病歷參考模板
  第六章  住院病歷
    住院病案首頁
    人院記錄
    體格檢查表
    首次病程記錄
    疑難、危重病例討論記錄
    搶救記錄
    術前討論記錄
    術前小結

    重大疑難手術審批記錄單
    手術安全核查表
    手術風險評估表
    手術記錄單
    術后首次病程兼談話記錄
    有創診療操作記錄
    轉科記錄
    接科記錄
    會診記錄
    階段小結
    出院記錄
    死亡記錄
    死亡病例討論記錄
    授權書
    住院告知書(示例)
    手術知情同意書
    診療操作知情同意書
    有創操作安全核查表
    病危(重)告知書
    會診單
    長期醫囑單
    臨時醫囑單
    體溫單(示例表)
    護理記錄單(參照表)
    手術清點記錄
  第七章  麻醉病歷
    麻醉知情同意書
    麻醉前訪視單
    麻醉記錄單
    麻醉術后觀察記錄
    麻醉術后鎮痛觀察記錄
    麻醉后恢復室記錄單
    手術室外麻醉知情同意書
    手術室外麻醉注意事項
    手術室外麻醉小結單
  第八章  日間病歷
    人出院記錄
    人院∕術前評估記錄單
    出院評估記錄單
    手術及術后首次病程記錄
    日間診療病情記錄單
    日間手術評估∕交接記錄單
  第九章  急診留搶∕留觀病歷
    急診留搶∕留觀記錄
    急診留搶∕留觀病案首頁
  第十章  產科病歷
    產科門診病歷
    產科常規病歷
    產科表格化病歷
  第十一章  兒科病歷(含新生兒病歷)

    兒科住院病歷
    體格檢查記錄
    體格檢查記錄(專科情況)
    新生兒住院病歷
  第十二章  中醫病歷
    人院記錄
    體格檢查表
    出院記錄
    死亡記錄
附錄
    附錄1  浙江省日間病曆書寫規範(試行)
    附錄2  病案首頁部分項目填寫說明
    附錄3  住院病案首頁數據填寫質量規範(暫行)
    附錄4  住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版)
    附錄5  住院病案首頁必填項目列表
    附錄6  住院病案首頁數據質量評分標準
    附錄7  醫療信息交流禁用的縮寫、符號和計量名稱的列表(ISMP，供參考)
    附錄8  病曆書寫常用英文參照
    附錄9  常用疼痛評估量表
    附錄10  常用營養風險篩查量表(成人、兒童)
    附錄11  常用功能評估篩查量表(Banhel評分量表)
    附錄12  常用心理評估量表(抑鬱焦慮量表)
    附錄13  浙江省住院歸檔病歷檢查評分表(2014版)
    附錄14  浙江省中醫醫院住院病歷質量檢查評分表(2014版)
    附錄15  浙江省門診病歷檢查評分表
    附錄16  浙江省住院運行病歷檢查評分表
    附錄17  遺傳性疾病患者兩系Ⅲ級親屬詢問表

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